上海市皮膚病醫院 Mohs surgery參訪心得 

【國泰綜合醫院 羅陽醫師】

  Mohs surgery(莫氏手術)，一個廣為眾人所知，治療惡性皮膚腫瘤復發率最低的手術，且可以精確控制手術範圍的邊界，讓疤痕在美觀部位產生的影響減少到最小。在台灣，卻不是這麼容易見到。原因不外乎除了需要耗費執刀者更多的心力與時間，也需要病理科醫師大力協助，畢竟這樣的一個手術做下來動輒可長達至數個小時，在人力較吃緊的醫院，即使皮膚科醫師願意操刀，恐也難找到願意配合的病理科醫師。這次來到上海市同濟大學附屬皮膚病醫院(圖一)參訪，得以見到手術的真面目。

  在這次的手術是由上海市皮膚病醫院陳醫師所主刀，我們一共看到陳醫師執行了兩台莫氏手術。兩位患者都是診斷basal cell carcinoma(基底細胞癌)。手術開始前，陳醫師會先把預留的safety margin安全邊界畫好，他自己是抓3mm毫米，他提到過去曾經將手術邊緣定在2毫米如同北京的教授所指導，但後來發現如此一來常會有邊緣被癌細胞浸潤而需再重新再切，故他之後的手術都覺得3毫米比較保險。莫氏手術與傳統最大的不同，即為需在手術的過程中，進行第一階段手術病灶邊緣的冰凍切片檢查，陳醫師這裡是都把檢體4等份。他提到北京的教授都常規的分12至16等份，但想必也是有足夠的病理團隊才能如此龐大的檢體量。因為有分成4等份所以正確的標記就是一件非常重要的事情，在手術的過程中就要清楚的用線標記好方位，以方便之後病理科醫師辨認。陳醫師提到，手術檢體的完整性非常重要，若取下檢體時不慎弄破檢體，都容易造成之後病理科醫師辨別方位的困擾，務必特別小心。取下來的檢體後，最重要的就是標記好方位(圖二)與邊界，並趕快正確的以染色做區別(圖三~圖四)。做完第一部分後，陳醫師將病人的傷口簡單的電燒止血後，就先將傷口患部蓋住，先讓病人去休息。

  再來就進入到莫氏手術的重頭戲，將這些檢體送往病理科做冰凍切片檢查。若邊界顯示已乾淨，就可以把傷口關起來，但倘若仍有侵犯，就需在把之前的步驟再重來一遍，且這次的手術範圍需擴大不少。病理科醫師將立體的腫瘤組織化成一片片水平面的冰凍切片(圖五~圖六)，經過大約三十分鐘後，與皮膚科醫師一同在顯微鏡下判讀邊界是否乾淨。很遺憾的，此一個案為小結節型基底細胞癌(micronodular type)，不管是在邊界還是底部，均仍有腫瘤細胞浸潤，看來只能讓陳醫師辛苦的把深度及邊緣再往外擴了。

  看完莫氏手術的第一階段，就已經大半天了，真的打從心理尊敬操刀執行莫氏手術的皮膚科及病理科醫師，能為病人奉獻漫長的時間及體力，真的非常不容易。很感謝皮膚美容外科醫學會能提供這樣的參訪經驗，能了解一個術式莫過於親眼看到並參與。從參訪過程中學習到很多，感謝皮膚美容外科醫學會蔡仁雨理事長的帶領，也感謝廖怡華醫師總是在術式過程中於一旁細心講解指導，讓我更能了解目前術式進行的情況，以及一路上的照顧。這一趟參訪之旅我覺得收穫豐富，期許未來能向師長們看齊，成為讓人信賴的皮膚外科醫師。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

圖片一: 上海市皮膚病醫院

 

 

 

 

 

圖片二: 手術紀錄單，清楚劃好標記及相對方位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

圖片三: 將檢體分成四等份，並開始染色標記在檢體底部

 

 

 

 

 

 

 

 

 

圖片四: 染色好後需正確放到對應的組織盒

 

 

 

 

 

 

 

 

 

圖片五: 取出標本卡盤(Object Disc)，將檢體底部朝上，利用包埋劑固定標本

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

圖片六: 病理科醫師做成冰凍切片的過程